保育ステーションハミングバード資料請求

個人情報の取扱について

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月年齢※：	0才児（57日目～）　 1才児　 2才児
希望資料※：	パンフレット
お名前※：
郵便番号※：
住　所※：
電　話※：
E-mail※：	(半角英数)
お子様の生年月日※:	西暦年月日
アンケート：	ハミングバードをどのようにお知りになりましたか? (最も近いと思われるものをチェックしてください。) インターネット検索　看板　地域新聞など　知人・友人その他(ご意見・ご質問欄にご記入ください)
ご意見・ご質問：	ご意見・ご感想などございましたらご記入ください。(返信はいたしておりません)